З А Я В К А    НА    У Ч А С Т И Е

В ЕЖЕГОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПРЕМИИ

«РЕГИОНЫ – УСТОЙЧИВОЕ РАЗВИТИЕ»

 

Все поля подлежат заполнению

I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ

1

Полное наименование юридического лица

 

2

Краткое наименование юридического лица

 

3

ИНН/КПП

 

4

ОГРН

 

5

Юридический адрес

 

6

Расчетный счет

 

7

Наименование банка:

 

8

Кор. счет банка:

 

9

БИК

 

10

Руководитель организации (ФИО полностью и должность)

 

11

Телефон  организации (с указанием кода города):

 

12

Адрес интернет-сайта организации

 

13

Электронная почта юридического лица

 

II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ

1

Наименование проекта

 

2

Краткое описание инвестиционного проекта (суть и преимущества проекта, значимость для региона, конкурентная среда, основные мероприятия предполагаемые при реализации проекта )

 

3

Место реализации проекта (субъект РФ, муниципальное образование, город/поселок) 

 

4

Форма реализации проекта (отметьте нужный вариант)

Новое строительство/реконструкция

 

Модернизация

 

Расширение действующего производства

 

Покупка бизнеса

 

Другое

 

5

Отрасль проекта (отметьте нужный вариант)

ЖКХ (ВКХ)

 

Энергетика

 

Промышленное производство

 

АПК

 

Перерабатывающая промышленность

 

Лесное хозяйство

 

Строительство жилищных объектов (214 ФЗ)

 

Строительство коммерческой недвижимости

 

Строительство инфраструктурных и соц. объектов

 

Другая отрасль

 

6

Степень готовности проекта

Идея

 

Технико-экономическое обоснование

 

Разработан бизнес-план, рассчитана финансовая модель

 

Оформлена исходно-разрешительная документация для проектирования

 

Проведены инженерные, экологические изыскания

 

Разработана проектно-сметная документация

 

Получено положительное заключение экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий

 

Получено разрешение на строительство

 

Другое

 

7

Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости

Объект 1 / площадь м2 / себестоимость строительства м2

 

Объект 2 / площадь м2/ себестоимость строительства м2

 

Объект ...

 

8

Перечень продукции/услуг, планируемый в рамках реализуемого проекта

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

 

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

 

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

 

Наименование продукции/услуг, объем в год, предполагаемая цена реализации

 

9

Планируемый регион сбыта продукции (РФ/ЕврАзЭС/мир)

 

10

Планируемое кол-во новых рабочих мест

 

11

Информация о земельном участке/объекте недвижимости

Собственность

 

Аренда / срок

 

Индустриальный парк / ТОР/Технопарк

 

Отсутствует

 

Другое

 

12

Общая сумма проекта, в т.ч.:

 

Итого: _____________ руб.

Оформление исходно-разрешительной документации, технических условий

 

Затраты на ПСД (стадии «П», «РД»)

 

Покупка земельного участка/объектов недвижимости

 

Затраты на СМР (строительные работы)

 

Затраты на закупку оборудования (включая монтажные работы)

 

Авто- и спецтранспорт

 

Оборотные средства

 

Другое

 

13

Сумма ранее понесенных затрат Инициатором проекта для реализации проекта, руб., в том числе:

Итого: _____________ руб.

Оформление исходно-разрешительной документации, технических условий

 

Затраты на ПСД (стадии «П», «РД»)

 

Покупка земельного участка/объектов недвижимости

 

Затраты на СМР (строительные работы)

 

Затраты на закупку оборудования (включая монтажные работы)

 

Авто- и спецтранспорт

 

Прочие расходы

 

14

Сумма запрашиваемого финансирования, в том числе:

 Итого: _____________ руб.

Покупка земельного участка/объектов недвижимости

 

Затраты на СМР (строительные работы)

 

Затраты на закупку оборудования (включая монтажные работы)

 

Авто- и спецтранспорт

 

Оборотные средства

 

Прочие расходы

 

15

Срок реализации проекта, лет

 
 

 

 

Контактное данные лица для работы по заявке

ФИО

 

Телефоны

 

Эл. Почта

 

Место работы

 

Должность

 

Время к Москве

 

Комментарии

 

 

 

Руководитель организации _______________________            подпись__________________

 

М.П.

 

ВНИМАНИЕ!

Заявку необходимо направить в 2-х форматах: ХХХ.docх и ХХХ.pdf

(отсканированный вариант с подписью и печатью)